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​宜昌异地就医备案登记表及个人承诺书(附联系方式)

来源: 2023-05-27 09:27:00 人气:
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【内容导读】异地就医备案登记表姓 名 性别 险种1.职工医保2.居民医保人员类别1.异地长期居住人员2.临时外出就医人员登记类别1.新增2.变更3.撤销身份证号码(社会保障号码) 社会保障卡卡号(可选) 参保地 家庭住址 异地联系地址 联系电话1(申请人)

宜昌异地就医备案登记表及个人承诺书(附联系方式)

异地就医备案登记表

姓 名 性别 险种1.职工医保
2.居民医保
人员类别1.异地长期居住人员
2.临时外出就医人员
登记类别1.新增
2.变更
3.撤销
身份证号码
(社会保障
号码)
社会保障卡
卡号(可选)
参保地 家庭住址 异地联系地址
联系电话1
(申请人)
联系电话2
(代办人)
转往省
(直辖市、
自治区)
地区
(市、州)

温馨提示
1.异地就医执行就医地目录、参保地起付线封顶线及支付比例。因各地目录差异,直接结算与回参保地报销可能存在待遇差,属于正常现象。
2.办理备案时直接备案到就医地市。参保人员根据病情、居住地、交通等情况,自主选择就医地开通异地就医直接结算的医疗机构就医。
3.到北京、天津、上海、重庆、海南、西藏和新疆兵团就医,备案到就医省份即可。
4.未按规定办理备案手续,或在就医地非跨省定点医疗机构发生的医疗费用,按参保地现有规定办理。
本人确认填写此表系申请人真实意愿,填写内容真实有效,并认可“温馨提示”所列内容。

申请人(代办人): 申请时间:
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